Медицинская энциклопедия - повреждения

Повреждения — это нарушения анатомической структуры или функционального состояния органа (ткани, части тела), вызванные местным внешним воздействием — механическим, температурным, химическим, электрическим или лучевым. Механические П. делят на открытые, сопровождающиеся нарушением целости покровов и образованием раны (см. Раны, ранения), и закрытые, при которых целость кожи или слизистой оболочки не нарушается. Температурные повреждения делят на отморожения (см.) и термические ожоги (см.). Химические, электрические и лучевые П. также называют ожогами.

Повреждение является частным видом травмы, поэтому механическое П. можно именовать механической травмой, термин же «травматическое П.» как тавтологичный применяться не должен.

Распознавание и лечение П.— одна из основных задач медицины; П. опорно-двигательного аппарата занимается специальная область хирургии — травматология.

Повреждения в судебно-медицинском отношении. Практически под П. обычно понимают механические повреждения, которые классифицируют по происхождению и локализации: от ссадин и кровоподтеков до разрушения органов и раздавливания тела. Большинство повреждений возникает от действия тупых или тупогранных предметов (например, камень, ногти, зубы и др.). Тупые предметы могут вызывать ушибы, характеризующиеся, в частности, образованием ссадин и кровоподтеков. Судебно-медицинское значение локализации ссадин состоит в том, что они указывают место приложения действовавшей силы; их форма, размеры и взаиморасположение помогают установить орудие и механизм травмы; изменения в процессе заживления ссадин и цвет кровоподтека позволяют ориентировочно судить о времени их возникновения. В некоторых случаях, например при падении с высоты, наблюдается несоответствие между наружными и внутренними П. (незначительные наружные и обширные внутренние).

В судебно-медицинской практике большое значение имеет установление на трупе прижизненности повреждений. Для отличия прижизненных и посмертных повреждений учитывают местные изменения в области самого П. и общую реакцию организма на него. Для прижизненных повреждений характерны признаки наружного или внутреннего кровотечения, острой кровопотери, эмболии, реактивные, воспалительные, дистрофические и регенеративные процессы, травматическая миоглобинурия. В ссадинах прижизненного происхождения отмечают полнокровие сосудов, отек дермы, лейкоцитарную инфильтрацию, а иногда кровоизлияния в области ее расположения. Посмертные ссадины имеют обычно равномерно желтый цвет и уплотненную дерму.

Прижизненные кровоподтеки макроскопически характеризуются припухлостью тканей, синюшно-багровой окраской, травматическим желеобразной консистенции отеком подкожной клетчатки на разрезе; кровоподтеки, имеющие определенную давность, характеризуются изменением первоначальной окраски; при микроскопическом исследовании их отмечаются полнокровие сосудов и тромбоз, плотно свернувшаяся кровь в тканях.

Раны, нанесенные при жизни, зияют, имеют следы и признаки наружного и внутреннего кровотечения. Нередко провести четкую границу между прижизненными и посмертными повреждениями трудно. Возможно образование кровоподтеков от П., нанесенных в первые минуты после наступления смерти. Однако они, как правило, очень ограничены по площади, расположены в подкожной клетчатке, не захватывают всей толщи кожи и после разреза тканей легко смываются водой. В сомнительных случаях необходимо гистологическое исследование. Материал для него берется на границе с неповрежденными тканями.

Причины смерти при повреждениях различны: 1) от непосредственного действия травмирующего агента (разрушение жизненно важных органов — сердца, мозга и др., не совместимое с жизнью), расстройства функций жизненно важных систем вследствие сотрясения или механического сдавления (например, сдавление мозга субдуральной гематомой, тампонада сердца излившейся кровью, острая кровопотеря, механическое удушение — аспирация крови и др., травматический шок, воздушная и жировая эмболии); 2) от осложнений П. (вторично присоединившиеся инфекционные заболевания — перитониты, менингиты и др.); 3) поздняя смерть от П. в результате возникновения гнойно-септических процессов, глубоких дистрофических изменений внутренних органов, истощения и др.

При исследовании несмертельных повреждений приходится определять их характер (кровоподтек, перелом и др.), время причинения, опасность для жизни, течение процесса заживления, исход, продолжительность временного расстройства здоровья (длительное, кратковременное), устанавливать возможную стойкую утрату трудоспособности и ее размеры.

При освидетельствовании живых лиц в связи с П. эксперт должен определить степень тяжести П. В УК РСФСР 1960 г. все телесные повреждения делят на тяжкие (ст. 108), менее тяжкие (ст. 109) и легкие (ст. 112). Эксперт при определении степени тяжести П. обязан руководствоваться указаниями этих статей и «Правилами для определения степени тяжести телесных повреждений», утвержденными министром здравоохранения РСФСР 4 апреля 1961 г. УК РСФСР и «Правила», предусматривая степень тяжести телесных П., имеют в виду опасность их для жизни и вред для здоровья от последствий П. (стойкая утрата трудоспособности различной степени, длительное и кратковременное расстройство здоровья, прерывание беременности, неизгладимое обезображивание лица). В «Правилах» перечисляются признаки тяжкого телесного повреждения и приводится перечень П., опасных для жизни. К последним относят такие П., которые при обычном их течении заканчиваются смертью или создают для потерпевшего угрозу смерти. Если установлено, что П. было опасным для жизни в момент нанесения, то оно оценивается как тяжкое независимо от дальнейшего исхода.

Все остальные П. оцениваются только по исходу.

К менее тяжким относятся повреждения, не опасные для жизни и не вызвавшие последствий, предусмотренных ст. 108 УК РСФСР, но приведшие к длительному расстройству здоровья (продолжительностью свыше 4 недель) или к значительной стойкой утрате трудоспособности (менее чем на одну треть — от 15 до 33%). К легким относятся П., вызвавшие кратковременное расстройство здоровья (продолжительностью не менее 7 дней, но не свыше 4 недель) или незначительную стойкую утрату трудоспособности (менее 15%), а также не повлекшие за собой этих последствий.

Заключение эксперта о степени тяжести повреждений должно быть не только определенным, но и обоснованным (приводятся квалифицирующие признаки П.).

Для уточнения особенностей П. прибегают к дополнительным методам исследования: гистологическому, рентгенологическому, исследованию в ультрафиолетовых лучах, фотографированию в инфракрасных лучах, контактно-диффузионному методу определения металлов, изготовлению слепков раневых каналов и костных анатомических препаратов и т. д.

В ряде случаев необходимо криминалистическое исследование повреждений одежды, позволяющее в совокупности с исследованием П. на теле полноценнее решать вопросы, связанные с судебно-медицинской экспертизой П. И. Серебренников.