Медицинская энциклопедия - паховая  область

Границы паховой области (АБВ), пахового треугольника (ГДВ) и пахового промежутка (Е).

Паховая область (подвздошно-паховая) ограничена сверху линией, соединяющей передне-верхние ости подвздошных костей, снизу — паховой складкой, снутри — наружным краем прямой мышцы живота (рис.).

В паховой  области находится паховый канал — щелевидный промежуток между мышцами передней брюшной стенки, содержащий у мужчин семенной канатик, а у женщин — круглую связку матки.

Кожа паховой области тонкая, подвижная и на границе с областью бедра образует паховую складку; в подкожном слое паховой области располагаются поверхностные подчревные артерия и вена. Апоневроз наружной косой мышцы живота, перекидываясь между передне-верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, образует паховую связку. За апоневрозом наружной косой мышцы живота располагаются внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Глубокие слои передней брюшной стенки образованы поперечной фасцией живота, расположенной кнутри от одноименной мышцы, предбрюшинной клетчаткой и париетальной брюшиной. В предбрюшинной клетчатке проходят нижняя надчревная артерия и вена. Лимфатические сосуды кожных покровов паховой  области направляются в поверхностные паховые лимфатические узлы, а от глубоких слоев — в глубокие паховые и подвздошные лимфатические узлы. Иннервация паховой области осуществляется подвздошно-подчревным, подвздошно-паховым и ветвью полово-бедренного нерва.

В паховой области нередки паховые грыжи (см.), лимфадениты, возникающие при воспалительных заболеваниях нижней конечности, органов малого таза. Иногда встречаются холодные натечники, спускающиеся из поясничного отдела позвоночника при туберкулезном его поражении, а также метастазы в паховые лимфатические узлы при раке наружных половых органов.

Паховая область (regio inguinalis) — часть передне-боковой брюшной стенки, латеральный отдел подчревья (hypogastrium). Границы области: снизу — паховая связка (lig. inguinalis), медиально-латеральный край прямой мышцы живота (m. rectus abdominis), сверху—отрезок линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости (рис. 1).

В паховой области расположен паховый канал, занимающий лишь нижнемедиальный ее отдел; поэтому целесообразно называть всю эту область подвздошно-паховой (regio ilioinguinalis), выделив в ней отдел, именуемый паховым треугольником. Последний ограничен снизу паховой связкой, медиально-латеральным краем прямой мышцы живота, сверху — горизонтальной линией, проводимой от границы между латеральной и средней третью паховой связки к латеральному краю прямой мышцы живота.

Особенности строения паховой области у мужчин обусловлены процессом опускания яичка и изменениями, которые претерпевает паховая область в эмбриональном периоде развития. В мышцах брюшной стенки остается дефект в связи с тем, что часть мышечных и сухожильных волокон пошла на образование мышцы, поднимающей яичко (m. cremaster) и его фасции. Этот дефект именуется в топографической анатомии паховым промежутком, который впервые подробно описал С. Н. Ящинский. Границы пахового промежутка: вверху — нижние края внутренней косой (m. obliquus abdominis int.) и поперечной мышц живота (т. transversus abdominis), внизу — паховая связка, медиально-латеральный край прямой мышцы.

Кожа паховой области сравнительно тонка и подвижна, на границе с бедром сращена с апоневрозом наружной косой мышцы, вследствие чего образуется паховая складка. Волосяной покров у мужчин занимает более обширную площадь, чем у женщин. В коже волосистой части содержится много потовых и сальных желез.

Подкожная клетчатка имеет вид крупных жировых долек, собранных в пласты. Поверхностная фасция (fascia superficialis) состоит из двух листков, из которых поверхностный переходит на бедро, а глубокий, более прочный по сравнению с поверхностным, прикрепляется к паховой связке. Поверхностные артерии представлены ветвями бедренной артерии (a. femoralis): поверхностной надчревной, поверхностной, огибающей подвздошную кость, и наружной срамной (аа. epigastrica superficialis, circumflexa ilium superficialis и pudenda ext.). Они сопровождаются одноименными венами, впадающими в бедренную вену или в большую подкожную вену (v. saphena magna), причем в области пупка поверхностная надчревная вена (v. epigastrica superficialis) анастомозирует с vv. thoracoepigas-tricae и таким образом осуществляется связь между системами подкрыльцовой и бедренной вен. Кожные нервы — ветви подреберного, подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (m. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis) (цветн. рис. 1).

Рис. 1. Справа — m. obliquus int. abdominis с расположенными на нем нервами, слева — m. traasversus abdominis с расположенными на нем сосудами и нервами: 1 — m. rectus abdominis; 2, 4, 22 и 23 — nn. intercostales XI и XII; 3 — m. transversus abdominis; 5 и 24 — m. obliquus ext. abdominis; 6 и 21 — m. obliquus int. abdominis; 7 и 20 — a. iliohypogastricus; 8 и 19 — n. ilioinguinalis; 9 — a. circumflexa ilium profunda; 10 — fascia transversalis et fascia spermatica int.; 11 — ductus deferens; 12 — lig. interfoveolare; 13 — falx inguinalis; 14 — m. pyramidalis; 15 — crus mediale (пересечен); 16 — lig. reflexum; 17 — m. cremaster; 18 — ramus genitalis n. genitofemoral.

Рис. 1. Границы паховой области, пахового треугольника и пахового промежутка: ABC — паховая область; DEC — паховый треугольник; F — паховый промежуток.

Отводящие лимфатические сосуды кожных покровов направляются к поверхностным паховым лимфатическим узлам.

Собственная фасция, имеющая вид тонкой пластинки, прикрепляется к паховой связке. Эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж на бедро. Наружная косая мышца живота (m. obliquus abdominis ext.), имеющая направление сверху вниз и снаружи внутрь, в пределах паховой области не содержит мышечных волокон. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), находится апоневроз этой мышцы, обладающий характерным перламутровым блеском. Продольные волокна апоневроза перекрываются поперечными, в образовании которых, помимо апоневроза, участвуют элементы томсоновой пластинки и собственной фасции живота. Между волокнами апоневроза имеются продольные щели, количество и протяженность которых крайне варьирует, как и выраженность поперечных волокон. Ю. А. Ярцев описывает различия в строении апоневроза наружной косой мышцы (рис. 2 и цветн. рис. 2), обусловливающие неодинаковую его прочность.

Рис. 2. Справа — апоневроз наружной косой мышцы живота и проходящие через него нервы, слева — поверхностные сосуды и нервы: 1 — rami cutanei lat. abdominales nn. intercostales XI и XII; 2 — ramus cutaneus lat. n. iliohypogastrici; 3 — a. et v. circumflexae ilium superficiales; 4 — a. et v. epigastricae superficiales, n. iliohypogastricus; 5 — funiculus spermaticus, a. et v. pudendae ext.; 6 — crus mediale (оттянута кверху); 7 — lig. reflexum; 8 — ductus deferens и окружающие его сосуды; 9 — ramus genitalis n. genitofemoralis; 10 — n. ilioinguinalis; 11 — lig. inguinale; 12 — m. obliquus ext. abdominis и его апоневроз.

Рис. 2. Различия в строении апоневроза наружной косой мышцы живота (по Ярцеву).

Прочный апоневроз, для которого характерны хорошо выраженные поперечные волокна и отсутствие щелей, может выдержать нагрузку до 9 кг и встречается в 1/4 наблюдений.

Слабый апоневроз со значительным количеством щелей и малым количеством поперечных волокон выдерживает нагрузку до 3,3 кг и встречается в 1/3 случаев. Эти данные имеют значение для оценки различных способов пластики при паховом грыжесечении.

Важнейшим с практической точки зрения образованием апоневроза наружной косой мышцы является паховая связка (lig. inguinale), называемая иначе пупартовой, или фаллопиевой; она натянута между передней верхней подвздошной остью и лонным бугорком. Некоторые авторы рассматривают ее как сложный комплекс сухожильно-фасциальных элементов.

За счет апоневроза наружной косой мышцы образуются также лакунарная (lig. lacunare) и завороченная (lig. reflexum) связки. Своим нижним краем лакунарная связка продолжается в гребешковую связку (lig. pectineale).

Глубже апоневроза наружной косой мышцы располагается внутренняя косая, ход волокон которой противоположен направлению наружной косой: они идут снизу вверх и снаружи внутрь. Между обеими косыми мышцами, то есть в первом межмышечном слое, проходят подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. От внутренней косой мышцы, а также от передней стенки влагалища прямой мышцы живота и примерно в 25% случаев от поперечной мышцы живота отходят мышечные волокна, образующие мышцу, поднимающую яичко.

Глубже внутренней косой мышцы находится поперечная мышца живота (m. transversus abdominis), а между ними, то есть во втором межмышечном слое, проходят сосуды и нервы: подреберный с одноименными сосудами, тонкие поясничные артерии и вены, ветви подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (основные стволы этих нервов проникают в первый межмышечный слой), глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium profunda).

Наиболее глубокие слои паховой области образованы поперечной фасцией (fascia transversalis), предбрюшинной клетчаткой (tela subserosa peritonei parietalis) и париетальной брюшиной. Поперечная фасция соединяется с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к верхнему краю симфиза.

Предбрюшинная клетчатка отделяет брюшину от поперечной фасции.

В этом слое проходят нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inf.) и глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium prof.) — ветви наружной подвздошной артерии. На уровне пупка a. epigastrica inf. анастомозирует с конечными ветвями верхней надчревной артерии (a. epigastrica sup.) — из внутренней грудной артерии — a. thoracica int. От начального отдела нижней надчревной артерии отходит артерия мышцы, поднимающей яичко (a. cremasterica). Отводящие лимфатические сосуды мышц и апоневрозов паховой области идут вдоль нижней надчревной и глубокой огибающей подвздошную кость артерии и направляются в основном к наружным подвздошным лимфатическим узлам, расположенным на наружной подвздошной артерии. Между лимфатическими сосудами всех слоев паховой области имеются анастомозы.

Париетальная брюшина (peritoneum parietale) образует в паховой области ряд складок и ямок (см. Брюшная стенка). Она не доходит до паховой связки примерно на 1 см.

Располагающийся в пределах паховой области, тотчас над внутренней половиной пупартовой связки, паховый канал (canalis inguinalis) представляет щель между мышцами передней брюшной стенки. Она образуется у мужчин в результате перемещения яичка в утробной жизни и содержит семенной канатик (funiculus spermaticus); у женщин в этой щели находится круглая связка матки. Направление канала косое: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина канала у мужчин 4—5 см; у женщин он на несколько миллиметров длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Различают четыре стенки пахового канала (переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю) и два отверстия, или кольца (поверхностное и глубокое). Передняя стенка — апоневроз наружной косой мышцы живота, задняя — поперечная фасция, верхняя — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, нижняя — желоб, образованный загнутыми кзади и кверху волокнами паховой связки. По данным П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др., указанное строение передней и верхней стенок пахового канала наблюдается у людей, страдающих паховой грыжей, у здоровых же передняя стенка образована не только апоневрозом наружной косой мышцы, но и волокнами внутренней косой, а верхняя стенка — нижним краем только поперечной мышцы живота (рис. 3).

Если вскрыть паховый канал и сместить семенной канатик, то выявится упомянутый выше паховый промежуток, дно которого образует поперечная фасция, составляющая в то же время заднюю стенку пахового канала. Эту стенку с медиальной стороны укрепляет паховый серп, или соединенное сухожилие (falx inguinalis, s. tendo conjunctivus) внутренней косой и поперечной мышц живота, тесно связанное с наружным краем прямой мышцы невязками — паховой, лакунарной, гребешковой. С наружной стороны дно пахового промежутка укреплено межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между внутренней и наружной паховыми ямками.

У людей, страдающих паховой грыжей, соотношение между мышцами, образующими стенки пахового канала, меняется. Нижний край внутренней косой мышцы у них отходит кверху и вместе с поперечной мышцей образует верхнюю стенку канала. Передняя стенка образуется лишь апоневрозом наружной косой мышцы живота. При значительной высоте пахового промежутка (свыше 3 см) создаются условия для грыжеобразования. Если внутренняя косая мышца (наиболее из всех элементов передней брюшной стенки противодействующая внутрибрюшному давлению) располагается выше семенного канатика, то задняя стенка пахового канала при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы не может долго противостоять внутрибрюшному давлению (П. А. Куприянов).

Выходным отверстием пахового канала является поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), прежде называвшееся наружным, или подкожным. Оно представляет собой промежуток в волокнах апоневроза наружной косой мышцы живота, образующих две ножки, из которых верхняя (или медиальная — crus mediale) прикрепляется к верхнему краю симфиза, а нижняя (или латеральная — crus laterale) — к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, глубокая (задняя), ножка — lig. reflexum. Обе ножки у верхушки образуемого ими промежутка пересечены волокнами, идущими поперечно и дугообразно (межножковые волокна — fibrae intercrurales) и превращающими промежуток в кольцо. Размеры кольца у мужчин: ширина основания — 1—1,2 см, расстояние от основания до верхушки (высота) — 2,5 см; обычно оно пропускает у здоровых мужчин кончик указательного пальца. У женщин размеры поверхностного пахового кольца примерно в 2 раза меньше, чем у мужчин. На уровне поверхностного пахового кольца проецируется медиальная паховая ямка.

Входным отверстием пахового канала является глубокое (внутреннее) паховое кольцо (anulus inguinalis profundus). Оно представляет воронкообразное выпячивание поперечной фасции, которое образуется в процессе эмбрионального развития элементов семенного канатика. За счет поперечной фасции образуется общая оболочка семенного канатика и яичка.

Глубокое паховое кольцо имеет у мужчин и у женщин примерно одинаковый диаметр (1—1,5 см), причем большая часть его заполнена жировым комком. Глубокое кольцо лежит на 1—1,5 см выше середины пупартовой связки и примерно на 5 см выше и кнаружи от поверхностного кольца. На уровне глубокого пахового кольца проецируется латеральная паховая ямка. Нижнемедиальный отдел глубокого кольца укреплен межъямковой связкой и волокнами подвздошно-лонного тяжа, верхнелатеральный отдел лишен укрепляющих его образований.

Поверх семенного канатика и его оболочек располагается мышца, поднимающая яичко с фасцией, а поверхностнее последней — fascia spermatica ext., образованная в основном за счет томсоновой пластинки и собственной фасции живота. К семенному канатику (у женщин к круглой связке матки) в пределах пахового канала примыкает сверху подвздошно-паховый нерв, снизу — ветвь пахово-бедренного нерва (ramus genitalis n. genitofemoralis).

Патология. Наиболее частыми патологическими процессами являются врожденные и приобретенные грыжи (см.) и воспаления лимфатических узлов (см. Лимфаденит).