Медицинская энциклопедия - миеломная болезнь

Миеломная болезнь (синоним: болезнь Рустицкого, миелома, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз) — это системное заболевание, близкое к лейкозам, относящееся к группе ретикулезов. Миеломная болезнь встречается редко, возникает в 50—60-летнем возрасте, чаще у мужчин. Этиология неясна.

Основным признаком болезни является поражение костной, кроветворной, мочевыделительной систем и нарушение белкового обмена. Сначала появляются боли в костях грудной клетки, позвоночника, тазобедренных и др. Далее происходит их деформация и спонтанные переломы. При рентгенографии пораженных костей обнаруживают дефекты округлой формы, преимущественно в черепе, ребрах и тазовых костях. В крови — гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В пункта те костного мозга — большое количество плазматических и ретикулярных клеток. Нарушение белкового обмена проявляется гиперглобулинемией. Следствием нарушения белкового обмена является поражение почек нефротического характера с наличием большого количества белка и цилиндров в моче, а в дальнейшем может развиться недостаточность функций почек вплоть до уремии. Иногда в моче обнаруживают Бенс-Джонса белок (см.). Прогноз неблагоприятный.

Лечение проводят в стационаре. Применяют сарколизин, циклофосфан и др. в сочетании с кортикостероидами, витаминотерапию.

Миеломная болезнь (от греч. myelos — мозг; синоним: болезнь Рустицкого, миелома, миеломатоз, ретикулоплазмоцитоз) — системное поражение преимущественно костей скелета, характеризующееся пролиферацией по опухолевому типу ретикулоплазматических клеток костного мозга и деструктивными изменениями в костях с наклонностью к спонтанным переломам. Миеломная болезнь — системное заболевание, близкое к лейкозам, относящееся к группе ретикулезов.

Заболевают М. б. обычно в 50—60-летнем возрасте. Встречается нечасто. В связи с улучшением методов диагностики (пункция костного мозга, рентгенография костей, электрофорез белков плазмы и мочи) М. б. стала диагностироваться значительно чаще.

Различают следующие формы М. б.: солитарные миеломы (костная и внекостная локализация), множественные узловатые миеломы и диффузный миеломатоз. Диффузный миеломатоз (диффузная форма миеломной болезни) развивается путем опухолевой гиперплазии ретикулярных плазматических элементов костного мозга. Системный, генерализованный характер заболевания выявляется особенно четко при формах, протекающих по лейкемическому типу (так называемый плазмоклеточный лейкоз). При множественных узловатых миеломах (узловатая форма М. б.) наряду с отдельными опухолевидными разрастаниями отмечается в большей или меньшей степени диффузная ретикулоплазматическая метаплазия костного мозга. Помимо классической костномозговой формы М. б., существует «висцеральная» ее форма, при которой наряду с поражением костного мозга имеется обширная миеломная инфильтрация внутренних органов и лимфатических узлов.

Патоморфологическим субстратом миеломной болезни являются ретикулярные плазматические клетки костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени и др. На гистологических срезах миеломных узлов, как и в препаратах костного мозга, полученных путем пункций или трепанобиопсии костей, обнаруживаются характерные «миеломные клетки» — своеобразные, обычно крупные плазматические и ретикулярные клетки. Многообразие морфологических картин, свойственных М. б., обусловлено различными стадиями развития и различной степенью малигнизации (злокачественной трансформации) ретикулярных плазматических клеток (рис. 1—6).

Рис. 1. Стернальный пунктат при миеломной болезни: плазмомиеломная метаплазия	Рис. 2. Миелома черепа (гистологический срез): плазмомиеломные клетки.	Рис. 3. Миеломная болезнь: однои двуядерные миеломные клетки.
Рис. 4. Солитарная миелома (пунктат опухоли).	Рис. 5. Плазмомиеломные клетки в периферической крови.	Рис. 6. Двуядерная плазмомиеломная клетка в крови.

Исследования при помощи электронного микроскопа обнаруживают структурную общность миеломных и типичных плазматических клеток, характеризующихся ячеистой («пенистой», рис. 3) структурой цитоплазмы (эргастоплазма). Структурные особенности миеломных клеток отражают присущую им секреторную функцию. Продуктом секреции злокачественно трансформированных плазматических, resp. миеломных, клеток являются патологические белковые молекулы, относящиеся к фракции глобулинов,— так называемые парапротеины. 

Патологическая анатомия. М. б. характеризуется системной пролиферацией в костном мозге ретикулоплазматических (миеломных) клеток и деструктивными изменениями в костях. Поражаются главным образом кости черепа, таза, позвонки, грудина, ребра, реже длинные трубчатые кости. Кости становятся мягкими, хрупкими; могут возникать спонтанные переломы, деформация грудной клетки, сплющивание тел позвонков со сдавленней спинного мозга.

Рис. 6 и 7. Миеломная болезнь; на распиле позвоночника (рис. 6) и бедра (рис. 7) видны разрастания опухолевой ткани розовато-желтого или розовато-белого цвета.

При множественной узловатой миеломе (узловатая форма миеломной болезни) разрастание миеломной ткани протекает с образованием множественных узлов округлой формы различной величины (от 0,5 до 5 еж в диаметре), белого, серо-красного цвета, мягкой консистенции (цветн. рис. 6 и 7); иногда узлы содержат кровоизлияния, очаги неврозов. В области узловатых разрастаний отмечается разрушение костной ткани. В некоторых случаях имеет место прорастание в окружающие мягкие ткани.

Реже встречается диффузный миеломатоз, когда диффузное разрастание миеломных клеток не сопровождается развитием узлов. При этой форме ткань костного мозга на разрезе имеет пестрый вид, содержит розовато-белые, серо-красные поля, наблюдается диффузный остеопороз; в редких случаях рассасывание костной ткани является незначительным. При гистологическом исследовании костного мозга обнаруживают разрастания ретикулярных клеток различной величины и формы, часто плазматического типа с базофильной цитоплазмой, богатой РНК; встречаются гигантские многоядерные клетки. В области разрастаний всегда выявляется нежная сеть аргирофильных волокон (рис. 7).

Рис. 7. Миеломный узел в костном мозге с выраженной сетью аргирофильных волокон (импрегнация серебром по Футу).

Рис. 8. Узловатый инфильтрат из плазматических и ретикулярных клеток в печени при миеломной болезни.

Соответственно различной зрелости пролиферирующих клеток выделяют дифференцированные и недифференцированные миеломы (ретикулоплазмоцитомы). Первые состоят из атипичных плазматических клеток однородного строения. Вторые характеризуются разрастанием незрелых элементов и, по данным А. И. Струкова, имеют несколько разновидностей: мелкоклеточную (лимфоцитоподобную), крупноклеточную и полиморфноклеточную. Г. А. Алексеев выделяет ретикулоплазмоцитомы, плазмобластомы и плазмоцитомы (проплазмоцитомы). В связи с расшифровкой генеза миеломных клеток деление миелом на миелобластому, миелоцитому, эритробластому, лимфоцитому, принятое ранее в литературе, теперь почти полностью оставлено. В настоящее время установлено, что выработка парапротеинов связана с функцией миеломных клеток.

В большинстве случаев миеломной болезни наблюдается выраженное пазушное (А. В. Русаков) и гладкое рассасывание костной ткани, реже встречается лакунарная резорбция костного вещества. В результате разрушения костей в ряде органов и тканей (почки, легкие, сосуды и т. д.) откладываются фосфорно-известковые массы по типу метастатического обызвествления. В некоторых случаях миеломной болезни наряду с рассасыванием наблюдается очаговое новообразование костного вещества примитивного строения, преимущественно в области микропереломов и кровоизлияний. Отложения остеоида и очаговые остеосклерозы отмечены также в участках миеломных разрастаний при лечении М. б. сарколизином (И. А. Авдеева).

Наряду с поражением костного мозга очаговая или диффузная инфильтрация нередко выявляется в лимфатических узлах, селезенке, печени (рис. 8), реже в миндалинах, почках, эндокринных железах, коже. В некоторых случаях, протекающих обычно с лейкемической картиной крови, наблюдается массивная инфильтрация внутренних органов с увеличением их объема; возможно развитие узловатых разрастаний. Наличие при миеломе генерализованного системного процесса весьма сближает ее с лейкозами, а среди них по характеру клеточных разрастаний — с ретикулезом.

Основным проявлением тканевого парапротеиноза является отложение амилоида и парамилоида, встречающееся в некоторых случаях М.б. Парамилоид обладает красящими свойствами амилоида, но не дает метахромазии с метиловым фиолетовым. Особенностью амилоидоза (парамилоидоза) при миеломной болезни является его значительная распространенность. Вследствие отложения белковых масс в миеломные узлы в костях могут возникать своеобразные амилоидные опухолевидные образования. Накопление белковых масс в почках вызывает обтурацию просветов канальцев, их атрофию, инфильтративно-склеротические изменения в строме и ведет к развитию нефроцирроза. В редких случаях в миеломных клетках и внеклеточно в миеломных разрастаниях, а также в почках, сосудах, роговице содержатся кристаллические отложения, происхождение которых связывают с белком Бенс-Джонса.

Солитарная миелома встречается очень редко, характеризуется развитием в какой-либо кости одиночного опухолевого узла, состоящего из плазматических клеток. Нарушения белкового обмена обычно отсутствуют. В ряде случаев, длительно наблюдавшихся как солитарная миелома, в конце заболевания возникала генерализация процесса.

Описаны также изолированные внекостномозговые плазмоцитомы различной локализации: в верхних дыхательных путях, легких, плевре, желудке, коже и т. д. В большинстве случаев они длительное время остаются локализованными и имеют доброкачественное течение. Однако известны наблюдения, когда после оперативного удаления опухоли возникали рецидивы с прорастанием в окружающие ткани или через несколько лет развивалась миеломная болезнь. Изредка внекостномозговая плазмоцитома протекает с диспротеинемическими явлениями.

• Клиническая картина
• Диагноз
• Лечение