Болезни. Синдромы. Симптомы - гипертензия внутричерепная
Гипертензия внутричерепная
Основные причины внутричерепной гипертензии – объемные поражения (опухоль, гематома), гидроцефалия, а также инсульт, менингит, энцефалит, нарушение водно-электролитного баланса (гипонатриемия), черепно-мозговая травма, эклампсия, острая гипертоническая энцефалопатия и другие заболевания, вызывающие отек мозга. Повышение ВЧД может быть также следствием застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваний легких, гиперкапнии, нарушения оттока по яремным венам, перикардиального выпота. В норме давление цереброспинальной жидкости (ликвора) у человека, находящегося в положении лежа на боку, составляет 100 – 180 мм водного столба.
Опасность внутричерепной гипертензии состоит в возможности сдавления вещества мозга в ограниченном пространстве черепа, что ведет к диффузной ишемии мозга, а также вклинения – смещения мозговой ткани из одного черепного отсека в другой вследствие фокального повышения ВЧД. Вклинение чаще происходит в вырезку намета (тенториума) мозжечка (транстенториальное вклинение) или большое затылочное отверстие. Вклинение быстро приводит к летальному исходу вследствие сдавления ствола мозга и находящихся в нем жизненно важных центров.
Вклинение крючка височной доли наступает при наличии объемного образования в средней черепной ямке. Ранний признак – расширение зрачка на стороне поражения с утратой его реакции на свет. Позднее на стороне поражения или противоположной стороне развивается гемипарез. По мере нарастания ВЧД появляются признаки двусторонней дисфункции ствола мозга – сопор, затем кома, расширение другого зрачка, нарушения ритма дыхания, децеребрационная поза (руки разогнуты и ротированы внутрь, ноги вытянуты).
Центральное транстенториальное вклинение обусловлено диффузным отеком мозга, острой гидроцефалией или срединными объемными образованиями. Ранние признаки – сонливость и оглушение, частые глубокие вдохи, зевота, сужение зрачков, оживление сухожильных рефлексов, двусторонний рефлекс Бабинского. Затем зрачки расширяются, при болевом раздражении в непарализованных конечностях появляется декортикационная поза (руки согнуты в локтевых суставах, ноги – вытянуты), которая затем сменяется децеребрационной, нарушается ритм дыхания.
При объемных образованиях, располагающихся в задней черепной ямке, может происходить вклинение ее структур в вырезку намета мозжечка (снизу вверх) или в большое затылочное отверстие (сверху вниз).
Для предупреждения повышения ВЧД при острых повреждениях головного мозга необходимо: 1) восстановить проходимость дыхательных путей, обеспечить достаточную оксигенацию, предупреждать и своевременно лечить легочные осложнения; 2) приподнять изголовье кровати на 15 – 30° для облегчения венозного оттока из полости черепа; 3) ограничить потребление жидкости до 1,5 л/сут; 4) не вводить растворы, содержащие много «свободной воды» (например, 5 % раствор глюкозы); 5) поддерживать водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие; 6) своевременно купировать артериальную гипертензию, гипертермию, эпилептические припадки, психомоторное возбуждение; 7) по возможности избегать применения сосудорасширяющих средств.
Для быстрого снижения ВЧД показаны:
1) осмотические диуретики (маннитол по 0,25 – 1 г/кг внутривенно капельно в течение 10 – 15 мин, затем в той же дозе каждые 6 ч, или глицерол по 30 мл внутрь в смеси с фруктовым соком или 250 мл 10 % раствора внутривенно в течение 1 – 2 ч, затем повторно каждые 6 ч на протяжении 24 – 48 ч). Действие маннитола начинается через 10 – 20 мин и продолжается 4 – 6 ч. Вследствие увеличения объема циркулирующей крови возможны усиление сердечной недостаточности и отек легких, а после стимуляции диуреза – дегидратация и гипокалиемия. Вследствие нарушения гематоэнцефалпческого барьера препарат может накапливаться в ткани головного мозга, что обусловливает быстрое нарастание отека мозга после его отмены. Эффективность глицерола ниже, он действует медленнее, но эффект сохраняется более длительно;
2) петлевые диуретики – фуросемид (лазикс) по 20 – 40 мг внутривенно или внутримышечно 3 раза в день; возможно применение в комбинации с осмотическими диуретиками;
3) кортикостероиды показаны главным образом при опухолях мозга, но малоэффективны в случаях черепно-мозговой травмы, инсульта. Обычно назначают дексаметазон в дозе 8 – 12 мг внутривенно, затем по 4 мг внутривенно или внутримышечно 3 – 4 раза в день. Действие проявляется примерно через 12 – 24 ч. Одновременно для защиты слизистой оболочки желудка следует использовать антацидные средства или блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин);
4) в критических ситуациях при угрозе вклинения в условиях отделения интенсивной терапии прибегают к ИВЛ в режиме гипервентиляции, применению барбитуратов, пункции желудочков. Разработан метод длительного мониторирования ВЧД, который позволяет более эффективно лечить больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и инсультом.
Доброкачественная внутричерепная гипертензия (псевдоопухоль мозга) возникает главным образом у тучных женщин в возрасте от 20 до 45 лет. У многих из них значительное увеличение массы тела наступило незадолго до начала заболевания. Провоцирующими факторами могут быть также лекарственные средства (оральные контрацептивы, эстрогены и прогестероны, тироксин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофураны, ампициллин, кетамин, амиодарон, фенотиазины), беременность, гиперпаратиреоз, гипервитаминоз или гиповитаминоз А, а также отмена кортикостероидов и др. Основная жалоба – головная боль, которая может быть диффузной, распирающей или более локальной (обычно ретроорбитальной). Боль усиливается при наклонах, кашле, чиханье. Нередко отмечаются двоение и эпизоды преходящего затуманивания зрения, обычно при изменении позы. Выявляется ограничение движения одного или обоих глазных яблок кнаружи вследствие дисфункции отводящего нерва, обнаруживаются застойные диски зрительных нервов. В результате сдавления зрительных нервов возможна необратимая потеря зрения.
Основная цель лечение – предупредить необратимое повреждение зрительного нерва. Оно включает снижение массы тела, прием диакарба или других диуретиков, повторные люмбальные пункции. Иногда прибегают к курсовому лечению кортикостероидами в малых дозах. Важно регулярно контролировать остроту и поля зрения. При быстром снижении зрения вводят метилпреднизолон (500 – 1000 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия) и направляют больного к офтальмологу для рассмотрения вопроса об оперативном вмешательстве (декомпрессии зрительного нерва).
См. в других словарях
Вопрос-ответ:
Похожие слова
Самые популярные термины
1 | 4183 | |
2 | 3861 | |
3 | 2831 | |
4 | 2425 | |
5 | 1849 | |
6 | 1747 | |
7 | 1603 | |
8 | 1588 | |
9 | 1449 | |
10 | 1303 | |
11 | 1178 | |
12 | 1160 | |
13 | 1102 | |
14 | 1083 | |
15 | 1074 | |
16 | 1049 | |
17 | 915 | |
18 | 907 | |
19 | 860 | |
20 | 786 |